基層診所觀點4

全人全家全社區的厝邊好醫師

  記得之前在花蓮慈濟家醫科實習時，曾造訪一家陽明畢業的大學長開的診所，當時印象很深的是學長曾自豪地說：「有哪個行業能像當醫生一樣，當病人來診所時，我們能愉快地跟老朋友聊天，還能同時賺取心安理得的報酬」。我很榮幸自己目前的狀態，就跟那位大學長所描述的一模一樣:)

      日前和”秒懂家醫科”的創辦人－強者我同學在討論家醫科的事，也因而重新審視了自己心中的家醫科模樣。家醫科是個本質上廣而淺的科，這優勢其實在基層醫療(診所/衛生所)才會發揮最大優勢。像是從民眾立場想，到大醫院看病費用高，為什麼要看家醫科？還不如直接看各次專科。但是在基層醫療，因為診所/衛生所看診便宜&方便(近且不用排隊等很久)。加上民眾感冒/腸胃炎可找我，慢性病可找我，下背痛可找我，各種大小疑難雜症都可找我，多問個幾句也花不了多少錢XD有時就算我將他們轉診到大醫院，他們也常常會回來，因為拿藥快且便宜，而且已有感情(包含感謝我當初無私心地幫他轉診)。對民眾而言，低成本可以帶來不錯的附加價值(CP值高)。長久下來，也很自然形成蠻深的關係連結，形成「什麼大小問題都可先問你在說」，真正符合「家」庭「醫」師的原始定義。

  很開心當初走了家醫科，果然將我親和力強的特質完整發揮，也讓我雖然工作不算輕鬆，但是大部分時候都蠻愉悅地享受每次的看診。曾聽病患稱讚我說，蠻喜歡我「笑魁笑魁(台語)」的風格，這樣看病時心情也會比較好。我想可能跟我看診時通常不會太嚴肅，偶爾會開病患玩笑有關XD像是有幾個我比較熟的病患，我基本上在他一走入診間，就會馬上開啟垃圾話模式。

最近常常一走入診所，就會有等待掛號的病患主動跟我打招呼。感謝在地病患對我的信任，曾經聽一位病患描述說，他是被鄰居推薦來看我的，因為他們那棟大樓二樓到五樓全部都是我的病人，讓我受寵若驚。某次我對個老爺爺開玩笑說：「我怕我不給你注射，會被你回去罵我。」沒想到他竟回說：「我不會罵你，因為你在我們這邊很有名。」我聽完後感到驚喜且反而有些不好意思。有些前任院長的忠實病人也曾感嘆地對我說，沒想到我的病患真的比較多。日前突然出現一批從金山來的病人，他們願意特地大老遠跑來我們這小診所，有種感動的FU。看電腦統計資料也發現，近幾個月在我們診所，我每個月都有將近100個初診病人，很感謝在地鄉親的大力相挺，因此我們診所出現淡季不太淡的奇妙現象。

開始越來越常遇到有病患拿著從各大醫院開的慢性處方箋給我看，希望能直接在我們診所拿，很開心自己因此有能實踐老人醫學中整合多重用藥的機會。回想我初診時很常花不少時間分門別類整理病患的各種問題，有時也會懷疑說花這麼多時間，病患就真的會繼續回來找我看嗎？確實有些病人可能最後也沒能留住，我變成白作工。但是不少病患會驚訝於，我居然記得一些病史的小細節，乃至於某些他們的生活大小事等，被我用心的誠意打動，信任感也大幅提昇。我的記性並沒那麼好，尤其我目前每週還是會處理接近3～400人次，其中包含我們診所和七堵診所兩地的病人，當然是得歸功於我總是很努力地Key好病患的病歷，所以半年多前的事也能完好地存於診所電腦的時間膠囊中:)

曾遇到搬離基隆的病患，會很有人情味地跟我說聲抱歉，感謝我們診所之前用心照顧他的健康，真的像老朋友一樣。對於有些轉診出去後，後續選擇在大醫院看各種慢性病的病患，我也會關心他，確認他有持續在追蹤就好。對我而言，並不需要有私心地硬要將病人搶回來，而是讓他自己做出他偏好的選擇。就當純地回到初衷，他若能得到良好的慢性病控制就好，即使他最後只想來我們這邊看小感冒/腸胃炎/肌肉痠痛，我還是能補足他需要的那部份，完整他個人的健康照護。幸好現在診所業績量很好，所以我能大器地堅持上述的理念:)

慢性病照護要符合人性

思考自己蠻受病患歡迎的原因，除了走幽默路線、詳實記載病患大小事之外，或許跟我讓病患感受到，對於慢性病照護的觀點有符合人性。

像是曾有痛風發作的病患，照目前的醫療準則，要將尿酸控制在6以下，會建議若生活型態調整後仍未達標，就要長期吃藥。但是我會考量病患發作的頻率跟病患溝通，若他一年才發生1次，我會覺得若是我自己大概也不願乖乖吃藥，所以會將醫學準則跟病患說明後，用開放的態度讓他自己做決定。

有時會遇到自行決定膽固醇/糖尿病斷藥的病患，我不會斥責他們，反而會用同理心說，長期吃藥後難免會厭倦，既然你想挑戰是否需要吃藥，我們西醫是很科學的，就讓客觀的抽血數據來回答。通常抽血驗證後，病患也會比較心服口服。我一向都抱持著西醫是很科學的立場，每3個月抽血和勸病患好好記錄血壓，就是為了反覆驗證到底需不需要服藥，我也常提供慢性病的衛教，會讓病患了解目前是因為健康風險高，不得已才先用藥，但是若日後他們能做減重、戒菸、戒酒等健康促進行為，會存在減藥甚至停藥的空間，畢竟若能靠自己，誰會想靠吃藥？

第一次要開慢性病藥給病患時，我會反覆確認病患的意願，常會半開玩笑地試探病患說：「若我開藥給你吃，你回去卻沒吃，這樣也沒什麼意思。」會有這樣的想法，是受< 6個問題，竟能說服各種人>這本書的啟發，書中的核心概念就是，能說服他人的，永遠是”他們自己的理由”，而書中提到的6個問題的問法只是引導人們自己發現去做某件事的理由。因此相對於大部分醫師只著重於陳述慢性病沒控制帶來的壞處，常常是帶有威脅性的說服方式，我會傾向於提供醫學專業建議後，讓他們自行決定。畢竟沒人喜歡被強迫的感覺，與其因此讓病患選擇陽奉陰違，不如彼此坦誠，關係會更好，反而最終結果會比傳統的方式更容易說服病患。

重視真相勝過於面子－持續精進醫術與學習 

  身為什麼疾病都看的家醫科醫師，不時會遇到一些少見疾病的挑戰。我會大方承認自己的不足，適時將病患轉到醫院做更進一步的檢查以釐清可能的疑慮。畢竟醫學是追求著接近真理的科學，所以藉由轉診得到最後的答案，或許之後能因而加以改進自己的診斷/照護技巧，才是我最重視的。

  若遇到有疑慮的狀況，當下或事後，我也會上網、找相關書籍、直接詢問各專科的師長和好友，尋求解答，很感謝好友台北榮總顧明軒醫師、林德銘醫師、國泰綜合醫院黃莉棋醫師、張釗監醫師、簡乃宣醫師、聯新國際醫院張福銘醫師，這段時機讓我諮詢解惑。參與七堵醫療群或在基隆醫院舉辦的研討會時，我總是很認真聽講，擔心錯過相關的醫學新知，以及自己原本不熟的部份。閱讀報紙時，健康醫藥專欄成為我會留意細讀的部份。在圖書館借書時，也不時會翻閱兒科名醫黃瑽寧等醫師所寫的書籍，幫自己充充電。醫學進步日新月異，在這資訊的時代，不努力些很容易被認真做功課的病患給超越，加上家醫科內容很廣，就是最原始的什麼都看的醫師，蠻容易在一些小細節上，會出現瑕疵和盲點。

      說來慚愧，確實有時反而是病患對我的說法提出疑慮，或者直接告訴我他查詢到其他醫師在網路上所寫的內容，才迫使我進一步去查詢和修正自己的一些既有認知。有時是我當下沒叫病患轉診，或處置有不妥的地方，在經過和其他醫師的討論後，我也會勇於修正自己的錯誤，主動聯繫上病患，勸他到大醫院做進一步的檢查，或關心病情後續的發展為何。
 

  雖說醫術仍有不斷進步的空間，然而很榮幸自己也曾成功幫不少病患解決不少大問題。記得有位看診時間要結束前才求診的老婆婆，說是胸痛且覺得喘，一做心電圖後發現是急性心肌梗塞，就直接請家屬趕快帶他去鄰近的基隆醫院的急診，後來在加護病房住了一個月後順利脫離險境。許多慢性病原本控制不佳的病患，在我的耐心說服和調藥下，不少人前後數據差很大。有個戒菸成功的女病患，開心地拿我的名片到處發，讓我那陣子幫助不少人戒菸，累積不少陰德。有陣子，有一批體重下降的病患來求診，我從中抓到不少是新發現的糖尿病和甲狀腺亢進的病患，他們應該有向親朋好友宣傳，所以突然冒出一堆人來考我體重下降XD

  從醫至今，太多診治成功的背後，奠基於先前的失敗經驗累積和改進。像是我診斷出許多新發現的甲狀腺亢進和低下的病患，對於甲狀腺疾病的熟悉，來自於我之前曾被鄰居諮詢過的經驗。他有親友去日本玩卻被凍傷，體重也莫名地增加，去大醫院檢查半天都找不出原因，後來他主動向醫師提到該親友有甲狀腺家族史，主治醫師驗了一下才發現是甲狀腺低下。在被諮詢當下也沒能想到甲狀腺問題的我，因此學到了一課，也開始重視甲狀腺疾病相關的症狀表現。

文末就由華麗的 兒科看診好物－風車 做結尾好了，藉此達到圖文並茂?!

先前請診所小姐們幫我尋找，看診小孩病患時需要的風車。她們去了中正公園、八斗子夜市、甚至殺到平溪去都沒能買到。我自己逛光南時也沒能發現，幸好昨天趁著前往淡水衛生所抽血複檢血汞的機會，到淡水老街一逛，順利發現有2～3家古早童玩店有在買，最後試吹了好幾種風車後最後選出這2個，對於日後看診更加如虎添翼:)

基層診所觀點3

和藥師交流－主動將病患用藥頻次盡量調成一樣

 

之前老闆某次找我傳授用藥秘訣，除了提醒我用藥勿一味用得過多過重、小兒用藥要注意甜度外，還有另一項我一開始很難接受的建議：盡可能將病患用藥的頻次調成一樣。當時老闆拿我一張剛開出的藥單為例，其中包含了一天2次，一天3次，一天4次，以及睡前1次的藥，老闆直言這樣會造成藥師包藥時的不便，而且病患看到不同頻次的藥包，也會感到很混亂。

  

相對於大醫院的各種藥物都是用一藥一袋的方式分裝，可以讓病患發生藥物過敏時可以有所區隔，而且若病患某症狀改善時，就可自行停用某種藥物；診所為了節省藥袋成本和方便病患服藥，會將同一頻次的所有藥物用藥袋包好，區分為早上一包、晚上一包、需要時一包等。

 

以前我總是自豪會記得多種藥物的標準劑量，在醫學中心當住院醫師受訓時，會隨身攜帶北榮的藥典，時時參考，也會把一些藥物的特殊用途、特殊用法劑量寫在裡面，方便時時複習。因此，突然要因為避免藥師和病患混亂，而迫使改變我熟悉且自信的劑量時，讓我十分掙扎，所以我一開始並沒有接受老闆的建議，只是先將此事放在心中思考。

 

事後回想起過去在進行居家醫療時，許多老人家在我們到府訪視時才坦承藥都亂吃，因為太多種藥，有時也常常會忘記吃，不禁讓我開始覺得老闆的話可能是對病患最好的方式。我開始詢問七堵診所的藥師，他都怎麼包我所開立各種頻次的藥物，才發現他會將一天2次和睡前的藥另外包，而一天3次和一天4次的藥則是包在一起。以前我從未想像過自己開出去的藥，最後是怎麼呈現在病患眼前，如今知道這結果著實大吃一驚，因為病人尤其老人家一定會很困擾。後續我也問了我們診所藥師她的看法，她提到雖然她會將易有副作用的藥跟其他藥分開，剩下的所有藥依頻次統合裝在一起，並且特地手寫編號1234來區別，但是一些病人拿到頻次眾多的藥時，還是會露出困惑的表情。

想想堅持正確頻次劑量的結果，竟給病人帶來這麼大的不便，真是覺得慚愧。然而，若完全屈就於頻次統一這個目標，卻將劑量用過重而產生不必要的副作用，亦非我所願。所以有段時間，我又將自己常開的幾種藥仔細查了一下藥物仿單，思考著怎麼樣能兼顧頻次方便性和合理範圍內的劑量，又將自己的用藥組套大改一番，重新打造出新的思路和邏輯，又是經歷一些折騰後的成長…。不久前我們診所藥師有主動跟我聊到，自從我盡量將頻次調成一樣後，病患的反應都很好:)

擔任診所院長後，相較於過去在大醫院時，有很多跟藥師交流的機會，尤其混熟後，她知道我對於她的一些意見會仔細思考並改進，也敢直言不諱，彼此切磋後也有更多收穫。像是她也會主動透露如我老闆和其他受雇醫師的處方讓我參考和思考。此外，對於如何向病患解釋某些藥的用途與吃法，交流後也會比較有一致性，不會讓病患覺得困惑或說法有出入。我也請他幫我注意某些病患對於藥物的偏好，像是目前我是希望採取盡快緩解病患不適的路線，因此藥物用得比較多，若有病患喜好藥物用少一點，也麻煩她幫我注意一下，我也可以記錄在病歷裡。

診所聲譽保衛戰

 

相較於有些診所有成立粉絲專頁，目前我尚未花心思在這上面。然而，之前有次正在研究從診所開車回台北的路線時，意外發現在Google map上，我們診所1個月前突然被人給了1顆星的負評，並且評論寫著我們診所的護士態度不好，而且健檢完後三天都不會提醒病患回診。

 

剛好該評論者有用全名，因此我請診所小姐查了一下他的就診紀錄，結果發現他不曾到過我們診所，僅在5年前參加過我們診所協助的社區健康篩檢。我也藉機了解一下我們診所如何聯絡病患回來看報告：她們都一天只打一次電話，直到連絡上病患為止，聽起來十分合情合理，也從未因此被病患批評過。所以這則負評有點莫名其妙，感覺像是惡意攻擊。

 

跟診所同仁和好友聊過此狀況後，我決定出面用診所店家擁有者的身分，公開回應那則負評，同時也順便更新我們診所在Google map上的營業時間、各醫師看診時間、看診項目等相關內容。更新不久後，也有人開始在線上發問一些問題，我們也一一出面回答。

 

妙的是，這幾天我回應的那則負評突然消失了，診所小姐一聽後馬上說：「這個臭卒仔，瞧不起這種網路上惡意攻擊，躲在電腦螢幕前的人」。本來診所在上個月進入淡季後開始有感病患變少，但是自從我在Google map上勇敢回應後，病患數明顯又增加到接近旺季時的水準。總之，事後來看，反而算是因禍得福，感謝自己勇於捍衛診所的聲譽:)

逐漸形成一個團隊

 

身為年輕的院長，同時也是老闆2家診所中最資淺/最幼齒的醫師，很多臨床流程我往往得仰賴診所資深的小姐們的經驗做判斷。她們也習慣我對事不對人，希望事情能越做越好的風格，敢於跟我討論與進建言，腦力激盪出對診所更好的方式，也形塑出我們診所一致的原則和風格，比較能獲得病患們的尊重。

  

回憶起剛從七堵診所到我們診所上班時，一度不太確定是否能融入這個團隊，如今看來已經不是問題XD或許是彼此都有感受到善意吧，她們偶爾會請我吃小餅乾之類的，我也曾特地從士林帶豐盛號的早餐請她們吃，有形成良性的循環，偶爾彼此也會放放垃圾話，開開玩笑。

 

印象最深的是，某次我們在討論如何解決我看診速度慢這件事時，小姐們突然提議說，不如把我花費許多時間講述的疾病衛教讓她們去講，因為她們已經聽了幾十遍了，已經可以記得我在講些什麼，更何況，我還有設計出衛教單。自從衛教交給她們去講後，流程確實快不少，也幫我解決一個大困擾。有時她們也會提醒我病患的習性，讓我有所準備。偶爾資深的小姐看到我不合理的處置後，也會提醒我是否開錯，好幾次救援成功:)在超音波和看診間來回交錯時，我也依賴他們幫我決定流程，提醒我看完某個病患後就先去做超音波，不然我蠻常看完幾個病人後，就忘記裡頭還有個病人在等我做超音波XD

與高中生分享讀書方法

  某次看診時，遇到一位穿著前三志願高中校服的男生來看感冒。當我看診結束後，他突然說一句：「當醫生應該都很會唸書吧。」出社會多年，一聽就知道他的用意，也勾起了我某些回憶跟遺憾…。

  雖說能考上醫學系，讀書考試的能力已經比大多數人優秀，但是我知道自己只是地才而非天才。曾經有個高中同學直白地對我說：「XXX，我真的覺得你很努力，但是你真的是不怎麼聰明。」記得高中應屆畢業考大學時，我大學指考前的備戰，常逼著自己唸書要以接近每天14小時為目標，總想著如何壓縮吃飯和睡覺的時間，還會羨慕號稱每天可以睡得比較少的同學，能夠有更多的時間唸書。然而放榜的結果仍不如我預期，只考上台大資工和中山醫學系。跑去念台大資工一個月後，還是覺得寫程式太無聊，最後又花一年重考醫科，才考上全國第二的陽明醫學系。進入陽明後，發現真是高手如雲，又玩又會讀書的強者比比皆是，被打趴的我，排名只能落到後段班。

  大五大六時我重拾小學時對閱讀的興趣，開始很喜歡到館藏豐富的母校圖書館借書。某次看到一本某考試高手談論讀書方法的書，我就好奇地拿起來翻翻，發現還有不少思維是我以前沒想過的。後來又陸續特別針對讀書方法這主題，去圖書館找其他相關的書來看，獲得不少心得和啟發，但最令我驚豔的書，莫過於日本考試高手 超速太朗 所寫的<<關於考試，你用的方法都是錯的>>。整合書中介紹的方法和先前從其他書學到的方法後，我陸續在預官考試和醫師國考二階考試，刻意用比較少的讀書時數，來挑戰自己是否能達到，跟昔日那些難以望其項背的同學們相同水準的成績，後來證明我做到了。當我某次在跟一位當年應屆推甄就考上陽明的好友，分享我念預官考試中的考科－孫子兵法的心得時，心中真是莫名的悸動與感動，原來我也有資格教導這麼優秀的讀書高手。

  很欣賞自謙是地才而無比努力的天后蔡依林，和從逆境中重新爬回巔峰的黃子佼，他們都曾分享：「謝謝曾經很不看好我的人，謝謝你們給我很大的打擊，讓我一直很努力。」現在的我常覺得歷經開低走高，最後讓別人跌破眼鏡是很有成就感的一件事！感謝願意透過閱讀，不斷地跟各國高手學習各領域頂級思維的自己，終於也漸漸成為有能力幫助別人的人。謝謝成長後的自己，能將這麼棒的一本書推薦給正需要它的名校高中生:)