基層診所觀點5

家醫科全人醫療的核心－詳細記載的「大病歷」

  近半年是我在診所工作以來，人數成長最快速的時期，比起去年同時期大約平均每診多了10-20人。曾聽一位急診醫師分享，要常去思考，什麼是你開給病患一堆醫囑中的”關鍵醫囑”？商業領域會探究某公司領先同業的”進入障礙”，或是”護城河”，我也常在思考究竟比起其他醫師有何優勢？回想自去年8-9月起的一系列變革，包括積極查病患舊病歷，主動幫病患追蹤腹/甲超、加入風車這討小孩子喜的道具、以及我認為最重要的：一份幫病患詳細記載的「大病歷」。親和力不錯是我個性上的優勢，但我認為願意花時間記錄清楚許多病患的大小事，或許才是真正樹立與其他醫師區別，更為合理的”進入障礙”。

  先前在北榮/台北國泰等醫學中心內科工作時，印象很深的是，上了年紀的老人往往有10-20種問題/疾病，要釐清彼此疾病共病間的關係，以及整理相關的檢驗數據/檢查報告/徵兆，就會讓我有時得利用下班後甚至放假時”自主加班”，回到醫院打電腦”補病歷”。

實習時曾看強者學長用自己的格式來整理病人的各種問題/疾病，釐清照顧病人的思緒與重點，讓我十分佩服，而我也從那時起建立並持續修正我專屬的病歷紀錄格式，用於實務照護病人身上。先前曾聽一位台大醫科畢業的學姐分享：「其實住院醫師們彼此在診斷疾病和處置的能力不會落差太大，真正在比的是照護的細心度」，我認為在填寫一份用心整理的「大病歷」時，自然能逼自己去關注病患的許多小細節。

  我大概沒想過離開大醫院內科受訓後，卻還脫離不了”補病歷”的人生XD近半年我在國泰家醫診所4小時的門診量時常都在50人次以上，最高紀錄更曾達80人次左右，診所資訊系統不比醫院系統好用，能夠直接複製檢驗/檢查資料，而我又有讓同仁盡量準時下班的壓力，所以往往無法悠哉地邊講報告，邊Key資料。最近蠻常在同仁們中午拉下診所鐵門後，自己吃完午餐後回診所開門”加班”，默默地花個半小時一小時的時間用診所電腦”補病歷”。

  家庭醫師制度最讓人推崇的，正是有一位「了解病人過去病史」的家庭醫師，能站在病患長期信任關係的基礎上，給予專業的醫療處置和預防保健措施。因此，我想能實踐此理想的具體關鍵措施正是：記載詳細的「大病歷」。藉由病患疾病相關檢查/檢驗報告整理，讓我會主動追蹤先前將病患轉診到醫院的疾病結果，印證或修正醫療照護知識。除了基本的藥物過敏，慢性病開藥調藥過程，我也常註記病患的特殊需求－ 像是聽力差的老人家，說話時要對著他聽力相對較好的左/右耳；在早餐店工作的人要早起備料，藥物只要開一天3次就好；病患慢性病都在某醫院每3個月抽血追蹤一次，因此不必再詢問他是否要做健檢；當在其他醫療院所追蹤的糖尿病患，檢驗出肝功能異常時，可以叫他回原院所請那邊的醫師開醫囑單追蹤即可，不必特地跑來我們這裡只為了追蹤肝功能而已等等。

  我想這個一打開電腦看到病歷就能馬上進入狀況的醫師，應該會讓人感到滿滿的誠意吧:)「記得您的需求，是我們的榮幸」，這是一句讓人窩心的廣告詞。當然醫療並非服務業，但是若能讓病患感受到那份聚焦個人健康需求、客製化的用心，進而增加信任感，對於全人醫療照護無疑是一大利器。我一直相信，家醫科的魂正是和在地病患搏感情，建立”厝邊好醫師”的形象後，除了基本的疾病診治外，也更能宣導和執行公認難度不低的預防保健服務。

在細心與耐心之外…

  每次看診時除了病患主訴外，我會主動詢問主訴外的相關症狀，也常進行疾病衛教，再加上用心記載的「大病歷」，時常被病患形容是個頂真(台語的細心)的醫師。然而，最近某次在看診時，因為頻頻打斷病患的話問重點症狀，突然被丟下一句：「陳醫師，你一直都是我們這裡有名的細心、耐心的醫師，所以之前我都喜歡來看你，但為何今天感覺不太一樣？」

  或許這半年來，有些東西確實變化了。在細心與耐心之外，我得開始變得更快速精準，因為我的病患越來越多…。曾有個被我診斷出小孩有腸病毒的爸爸，過幾天再帶他的另個孩子來給我看，一開口就感謝之前我幫他小孩診治，但我完全無印象，他就諒解地說，因為當天晚上很多人(共8X人)，他們當時足足排了1.5小時才看到我，我記不得他很正常。突然一陣慚愧湧上心頭，因為竟讓對方等待這麼久的時間。

  細心而造成看不快的風格，自我剛到診所起，就不時被護理同仁們抱怨會影響他們準時下班，也曾被老闆開玩笑噹一下。我當時的想法是，身為一個剛出道的診所醫師，核心能力是吸引病人願意看我，速度則相對不重要。然而，隨著累積的病患越來越多，造成和護理同仁間的摩擦越來越大。因為在老闆訂定的制度下，多看病患增加的業績對於醫師有績效獎金，但對護理同仁則沒好處，在領同樣薪水的情況下，自然她們最大的願望就是準時下班，我能同理她們的立場。

  我不得不開始思考各種能加速看診流程的方法，沒想到，如何兼顧一貫的看診品質和速度，這麼快就變成我得再進化的重要課題。雖然知道有點沒禮貌，但有時打斷病患對於診斷無幫助的談話，趕緊切入重點，變成我必須的作為。包括如何讓病歷更精簡、各疾病可以只問哪些跟開藥相關的重點就好、得一心二用在打資料時就邊對病患衛教等等，都是我實踐的各種看診流程優化措施。對於同時存在許多慢性病的病患，我有時得先快速講解報告、開藥後，另外再找時間”補病歷”，完成他那密密麻麻的「大病歷」。

病患多又得兼顧護理同仁準時下班的權益，讓我每次上班看診時都戰戰兢兢，每天上班前的狀態準備變成重要的自我要求。我開始在意每天是否睡滿至少6小時，若有時自覺精神不佳，而上班前有段10分鐘以上小空檔，我會利用診所的診療床躺一下，讓自己盡可能以最佳狀態開始工作。有幾次護理人員貼心問我要不要一起訂早餐，但我常婉拒，因為我上診後常常就一路忙到下班，連喝口水的時間都沒有。有次想說一開診病人看起來不多，就心存僥倖地訂了個漢堡，結果早餐就放到變成午餐XD

     文末就放上今年過年回嘉義老家，和家人一起去新港板頭村板陶窯走春，發現跟5-6年前相比更美了，當地的社區營造運動十分成功，令人感動！期許在地守護的家庭醫師們，也能讓社區的健康照護越來越好:)

 

基層診所觀點4

全人全家全社區的厝邊好醫師

  記得之前在花蓮慈濟家醫科實習時，曾造訪一家陽明畢業的大學長開的診所，當時印象很深的是學長曾自豪地說：「有哪個行業能像當醫生一樣，當病人來診所時，我們能愉快地跟老朋友聊天，還能同時賺取心安理得的報酬」。我很榮幸自己目前的狀態，就跟那位大學長所描述的一模一樣:)

      日前和”秒懂家醫科”的創辦人－強者我同學在討論家醫科的事，也因而重新審視了自己心中的家醫科模樣。家醫科是個本質上廣而淺的科，這優勢其實在基層醫療(診所/衛生所)才會發揮最大優勢。像是從民眾立場想，到大醫院看病費用高，為什麼要看家醫科？還不如直接看各次專科。但是在基層醫療，因為診所/衛生所看診便宜&方便(近且不用排隊等很久)。加上民眾感冒/腸胃炎可找我，慢性病可找我，下背痛可找我，各種大小疑難雜症都可找我，多問個幾句也花不了多少錢XD有時就算我將他們轉診到大醫院，他們也常常會回來，因為拿藥快且便宜，而且已有感情(包含感謝我當初無私心地幫他轉診)。對民眾而言，低成本可以帶來不錯的附加價值(CP值高)。長久下來，也很自然形成蠻深的關係連結，形成「什麼大小問題都可先問你在說」，真正符合「家」庭「醫」師的原始定義。

  很開心當初走了家醫科，果然將我親和力強的特質完整發揮，也讓我雖然工作不算輕鬆，但是大部分時候都蠻愉悅地享受每次的看診。曾聽病患稱讚我說，蠻喜歡我「笑魁笑魁(台語)」的風格，這樣看病時心情也會比較好。我想可能跟我看診時通常不會太嚴肅，偶爾會開病患玩笑有關XD像是有幾個我比較熟的病患，我基本上在他一走入診間，就會馬上開啟垃圾話模式。

最近常常一走入診所，就會有等待掛號的病患主動跟我打招呼。感謝在地病患對我的信任，曾經聽一位病患描述說，他是被鄰居推薦來看我的，因為他們那棟大樓二樓到五樓全部都是我的病人，讓我受寵若驚。某次我對個老爺爺開玩笑說：「我怕我不給你注射，會被你回去罵我。」沒想到他竟回說：「我不會罵你，因為你在我們這邊很有名。」我聽完後感到驚喜且反而有些不好意思。有些前任院長的忠實病人也曾感嘆地對我說，沒想到我的病患真的比較多。日前突然出現一批從金山來的病人，他們願意特地大老遠跑來我們這小診所，有種感動的FU。看電腦統計資料也發現，近幾個月在我們診所，我每個月都有將近100個初診病人，很感謝在地鄉親的大力相挺，因此我們診所出現淡季不太淡的奇妙現象。

開始越來越常遇到有病患拿著從各大醫院開的慢性處方箋給我看，希望能直接在我們診所拿，很開心自己因此有能實踐老人醫學中整合多重用藥的機會。回想我初診時很常花不少時間分門別類整理病患的各種問題，有時也會懷疑說花這麼多時間，病患就真的會繼續回來找我看嗎？確實有些病人可能最後也沒能留住，我變成白作工。但是不少病患會驚訝於，我居然記得一些病史的小細節，乃至於某些他們的生活大小事等，被我用心的誠意打動，信任感也大幅提昇。我的記性並沒那麼好，尤其我目前每週還是會處理接近3～400人次，其中包含我們診所和七堵診所兩地的病人，當然是得歸功於我總是很努力地Key好病患的病歷，所以半年多前的事也能完好地存於診所電腦的時間膠囊中:)

曾遇到搬離基隆的病患，會很有人情味地跟我說聲抱歉，感謝我們診所之前用心照顧他的健康，真的像老朋友一樣。對於有些轉診出去後，後續選擇在大醫院看各種慢性病的病患，我也會關心他，確認他有持續在追蹤就好。對我而言，並不需要有私心地硬要將病人搶回來，而是讓他自己做出他偏好的選擇。就當純地回到初衷，他若能得到良好的慢性病控制就好，即使他最後只想來我們這邊看小感冒/腸胃炎/肌肉痠痛，我還是能補足他需要的那部份，完整他個人的健康照護。幸好現在診所業績量很好，所以我能大器地堅持上述的理念:)

慢性病照護要符合人性

思考自己蠻受病患歡迎的原因，除了走幽默路線、詳實記載病患大小事之外，或許跟我讓病患感受到，對於慢性病照護的觀點有符合人性。

像是曾有痛風發作的病患，照目前的醫療準則，要將尿酸控制在6以下，會建議若生活型態調整後仍未達標，就要長期吃藥。但是我會考量病患發作的頻率跟病患溝通，若他一年才發生1次，我會覺得若是我自己大概也不願乖乖吃藥，所以會將醫學準則跟病患說明後，用開放的態度讓他自己做決定。

有時會遇到自行決定膽固醇/糖尿病斷藥的病患，我不會斥責他們，反而會用同理心說，長期吃藥後難免會厭倦，既然你想挑戰是否需要吃藥，我們西醫是很科學的，就讓客觀的抽血數據來回答。通常抽血驗證後，病患也會比較心服口服。我一向都抱持著西醫是很科學的立場，每3個月抽血和勸病患好好記錄血壓，就是為了反覆驗證到底需不需要服藥，我也常提供慢性病的衛教，會讓病患了解目前是因為健康風險高，不得已才先用藥，但是若日後他們能做減重、戒菸、戒酒等健康促進行為，會存在減藥甚至停藥的空間，畢竟若能靠自己，誰會想靠吃藥？

第一次要開慢性病藥給病患時，我會反覆確認病患的意願，常會半開玩笑地試探病患說：「若我開藥給你吃，你回去卻沒吃，這樣也沒什麼意思。」會有這樣的想法，是受< 6個問題，竟能說服各種人>這本書的啟發，書中的核心概念就是，能說服他人的，永遠是”他們自己的理由”，而書中提到的6個問題的問法只是引導人們自己發現去做某件事的理由。因此相對於大部分醫師只著重於陳述慢性病沒控制帶來的壞處，常常是帶有威脅性的說服方式，我會傾向於提供醫學專業建議後，讓他們自行決定。畢竟沒人喜歡被強迫的感覺，與其因此讓病患選擇陽奉陰違，不如彼此坦誠，關係會更好，反而最終結果會比傳統的方式更容易說服病患。

重視真相勝過於面子－持續精進醫術與學習 

  身為什麼疾病都看的家醫科醫師，不時會遇到一些少見疾病的挑戰。我會大方承認自己的不足，適時將病患轉到醫院做更進一步的檢查以釐清可能的疑慮。畢竟醫學是追求著接近真理的科學，所以藉由轉診得到最後的答案，或許之後能因而加以改進自己的診斷/照護技巧，才是我最重視的。

  若遇到有疑慮的狀況，當下或事後，我也會上網、找相關書籍、直接詢問各專科的師長和好友，尋求解答，很感謝好友台北榮總顧明軒醫師、林德銘醫師、國泰綜合醫院黃莉棋醫師、張釗監醫師、簡乃宣醫師、聯新國際醫院張福銘醫師，這段時機讓我諮詢解惑。參與七堵醫療群或在基隆醫院舉辦的研討會時，我總是很認真聽講，擔心錯過相關的醫學新知，以及自己原本不熟的部份。閱讀報紙時，健康醫藥專欄成為我會留意細讀的部份。在圖書館借書時，也不時會翻閱兒科名醫黃瑽寧等醫師所寫的書籍，幫自己充充電。醫學進步日新月異，在這資訊的時代，不努力些很容易被認真做功課的病患給超越，加上家醫科內容很廣，就是最原始的什麼都看的醫師，蠻容易在一些小細節上，會出現瑕疵和盲點。

      說來慚愧，確實有時反而是病患對我的說法提出疑慮，或者直接告訴我他查詢到其他醫師在網路上所寫的內容，才迫使我進一步去查詢和修正自己的一些既有認知。有時是我當下沒叫病患轉診，或處置有不妥的地方，在經過和其他醫師的討論後，我也會勇於修正自己的錯誤，主動聯繫上病患，勸他到大醫院做進一步的檢查，或關心病情後續的發展為何。
 

  雖說醫術仍有不斷進步的空間，然而很榮幸自己也曾成功幫不少病患解決不少大問題。記得有位看診時間要結束前才求診的老婆婆，說是胸痛且覺得喘，一做心電圖後發現是急性心肌梗塞，就直接請家屬趕快帶他去鄰近的基隆醫院的急診，後來在加護病房住了一個月後順利脫離險境。許多慢性病原本控制不佳的病患，在我的耐心說服和調藥下，不少人前後數據差很大。有個戒菸成功的女病患，開心地拿我的名片到處發，讓我那陣子幫助不少人戒菸，累積不少陰德。有陣子，有一批體重下降的病患來求診，我從中抓到不少是新發現的糖尿病和甲狀腺亢進的病患，他們應該有向親朋好友宣傳，所以突然冒出一堆人來考我體重下降XD

  從醫至今，太多診治成功的背後，奠基於先前的失敗經驗累積和改進。像是我診斷出許多新發現的甲狀腺亢進和低下的病患，對於甲狀腺疾病的熟悉，來自於我之前曾被鄰居諮詢過的經驗。他有親友去日本玩卻被凍傷，體重也莫名地增加，去大醫院檢查半天都找不出原因，後來他主動向醫師提到該親友有甲狀腺家族史，主治醫師驗了一下才發現是甲狀腺低下。在被諮詢當下也沒能想到甲狀腺問題的我，因此學到了一課，也開始重視甲狀腺疾病相關的症狀表現。

文末就由華麗的 兒科看診好物－風車 做結尾好了，藉此達到圖文並茂?!

先前請診所小姐們幫我尋找，看診小孩病患時需要的風車。她們去了中正公園、八斗子夜市、甚至殺到平溪去都沒能買到。我自己逛光南時也沒能發現，幸好昨天趁著前往淡水衛生所抽血複檢血汞的機會，到淡水老街一逛，順利發現有2～3家古早童玩店有在買，最後試吹了好幾種風車後最後選出這2個，對於日後看診更加如虎添翼:)