家醫科全人醫療的核心－詳細記載的「大病歷」
近半年是我在診所工作以來，人數成長最快速的時期，比起去年同時期大約平均每診多了10-20人。曾聽一位急診醫師分享，要常去思考，什麼是你開給病患一堆醫囑中的”關鍵醫囑”？商業領域會探究某公司領先同業的”進入障礙”，或是”護城河”，我也常在思考究竟比起其他醫師有何優勢？回想自去年8-9月起的一系列變革，包括積極查病患舊病歷，主動幫病患追蹤腹/甲超、加入風車這討小孩子喜的道具、以及我認為最重要的：一份幫病患詳細記載的「大病歷」。親和力不錯是我個性上的優勢，但我認為願意花時間記錄清楚許多病患的大小事，或許才是真正樹立與其他醫師區別，更為合理的”進入障礙”。
先前在北榮/台北國泰等醫學中心內科工作時，印象很深的是，上了年紀的老人往往有10-20種問題/疾病，要釐清彼此疾病共病間的關係，以及整理相關的檢驗數據/檢查報告/徵兆，就會讓我有時得利用下班後甚至放假時”自主加班”，回到醫院打電腦”補病歷”。
實習時曾看強者學長用自己的格式來整理病人的各種問題/疾病，釐清照顧病人的思緒與重點，讓我十分佩服，而我也從那時起建立並持續修正我專屬的病歷紀錄格式，用於實務照護病人身上。先前曾聽一位台大醫科畢業的學姐分享：「其實住院醫師們彼此在診斷疾病和處置的能力不會落差太大，真正在比的是照護的細心度」，我認為在填寫一份用心整理的「大病歷」時，自然能逼自己去關注病患的許多小細節。
我大概沒想過離開大醫院內科受訓後，卻還脫離不了”補病歷”的人生XD近半年我在國泰家醫診所4小時的門診量時常都在50人次以上，最高紀錄更曾達80人次左右，診所資訊系統不比醫院系統好用，能夠直接複製檢驗/檢查資料，而我又有讓同仁盡量準時下班的壓力，所以往往無法悠哉地邊講報告，邊Key資料。最近蠻常在同仁們中午拉下診所鐵門後，自己吃完午餐後回診所開門”加班”，默默地花個半小時一小時的時間用診所電腦”補病歷”。
家庭醫師制度最讓人推崇的，正是有一位「了解病人過去病史」的家庭醫師，能站在病患長期信任關係的基礎上，給予專業的醫療處置和預防保健措施。因此，我想能實踐此理想的具體關鍵措施正是：記載詳細的「大病歷」。藉由病患疾病相關檢查/檢驗報告整理，讓我會主動追蹤先前將病患轉診到醫院的疾病結果，印證或修正醫療照護知識。除了基本的藥物過敏，慢性病開藥調藥過程，我也常註記病患的特殊需求－ 像是聽力差的老人家，說話時要對著他聽力相對較好的左/右耳；在早餐店工作的人要早起備料，藥物只要開一天3次就好；病患慢性病都在某醫院每3個月抽血追蹤一次，因此不必再詢問他是否要做健檢；當在其他醫療院所追蹤的糖尿病患，檢驗出肝功能異常時，可以叫他回原院所請那邊的醫師開醫囑單追蹤即可，不必特地跑來我們這裡只為了追蹤肝功能而已等等。
我想這個一打開電腦看到病歷就能馬上進入狀況的醫師，應該會讓人感到滿滿的誠意吧:)「記得您的需求，是我們的榮幸」，這是一句讓人窩心的廣告詞。當然醫療並非服務業，但是若能讓病患感受到那份聚焦個人健康需求、客製化的用心，進而增加信任感，對於全人醫療照護無疑是一大利器。我一直相信，家醫科的魂正是和在地病患搏感情，建立”厝邊好醫師”的形象後，除了基本的疾病診治外，也更能宣導和執行公認難度不低的預防保健服務。
在細心與耐心之外…
每次看診時除了病患主訴外，我會主動詢問主訴外的相關症狀，也常進行疾病衛教，再加上用心記載的「大病歷」，時常被病患形容是個頂真(台語的細心)的醫師。然而，最近某次在看診時，因為頻頻打斷病患的話問重點症狀，突然被丟下一句：「陳醫師，你一直都是我們這裡有名的細心、耐心的醫師，所以之前我都喜歡來看你，但為何今天感覺不太一樣？」
或許這半年來，有些東西確實變化了。在細心與耐心之外，我得開始變得更快速精準，因為我的病患越來越多…。曾有個被我診斷出小孩有腸病毒的爸爸，過幾天再帶他的另個孩子來給我看，一開口就感謝之前我幫他小孩診治，但我完全無印象，他就諒解地說，因為當天晚上很多人(共8X人)，他們當時足足排了1.5小時才看到我，我記不得他很正常。突然一陣慚愧湧上心頭，因為竟讓對方等待這麼久的時間。
細心而造成看不快的風格，自我剛到診所起，就不時被護理同仁們抱怨會影響他們準時下班，也曾被老闆開玩笑噹一下。我當時的想法是，身為一個剛出道的診所醫師，核心能力是吸引病人願意看我，速度則相對不重要。然而，隨著累積的病患越來越多，造成和護理同仁間的摩擦越來越大。因為在老闆訂定的制度下，多看病患增加的業績對於醫師有績效獎金，但對護理同仁則沒好處，在領同樣薪水的情況下，自然她們最大的願望就是準時下班，我能同理她們的立場。
我不得不開始思考各種能加速看診流程的方法，沒想到，如何兼顧一貫的看診品質和速度，這麼快就變成我得再進化的重要課題。雖然知道有點沒禮貌，但有時打斷病患對於診斷無幫助的談話，趕緊切入重點，變成我必須的作為。包括如何讓病歷更精簡、各疾病可以只問哪些跟開藥相關的重點就好、得一心二用在打資料時就邊對病患衛教等等，都是我實踐的各種看診流程優化措施。對於同時存在許多慢性病的病患，我有時得先快速講解報告、開藥後，另外再找時間”補病歷”，完成他那密密麻麻的「大病歷」。
病患多又得兼顧護理同仁準時下班的權益，讓我每次上班看診時都戰戰兢兢，每天上班前的狀態準備變成重要的自我要求。我開始在意每天是否睡滿至少6小時，若有時自覺精神不佳，而上班前有段10分鐘以上小空檔，我會利用診所的診療床躺一下，讓自己盡可能以最佳狀態開始工作。有幾次護理人員貼心問我要不要一起訂早餐，但我常婉拒，因為我上診後常常就一路忙到下班，連喝口水的時間都沒有。有次想說一開診病人看起來不多，就心存僥倖地訂了個漢堡，結果早餐就放到變成午餐XD
文末就放上今年過年回嘉義老家，和家人一起去新港板頭村板陶窯走春，發現跟5-6年前相比更美了，當地的社區營造運動十分成功，令人感動！期許在地守護的家庭醫師們，也能讓社區的健康照護越來越好:)
