基層診所觀點2

用藥尺度的拿捏

記得剛從醫學中心轉戰診所時，對於診所常見的感冒、腸胃炎、肌肉酸痛等病症，還是遵循著專精於藥物不良反應的前國泰醫院家醫科主任的教誨，寧可藥物用過輕而療效略減，被病患抱怨，而不要因為藥物用太多造成奇奇怪怪的交互作用，反而惹上不必要的醫療糾紛。所以我在診所初期的用藥，大抵一個症狀只用一種藥，相對於診所其他前輩醫師的用藥，明顯單薄。

然而，某次和一位藥商業代聊天時，他提到的想法卻讓我改觀。他曾是營養師，對於醫療相關知識並不生疏，他分享說：「正因為一般感冒是大家都知道不會怎麼樣的小病，而且不治療也可能就自己好了，所以若看這個醫師後沒改善，自然就會想換個醫師看。因此若藥不用得重一些，病患很容易就會想跑掉。」自此之後，我用藥就改採重口味路線，往往用大砲打小鳥，一種症狀如咳嗽就會同時用上多種藥物加強，就怕藥用得太輕，而讓病患選擇換別地方看。

不料，上週一跟老闆一同上完在七堵的夜診後，老闆把我叫過去，提到他觀察我的用藥方式後，發現的一些值得思考與改進之處，並分享他的用藥經驗給我：像是對於小孩病患，我們診所有哪些藥是味道偏甜，然後提醒我小孩藥水的每瓶單價較高，若有開立，必定要申報。同時也提到用藥過多的問題，雖然老闆的說法是從對某些病患而言，吃太多反而會讓他們害怕的角度切入，但是我在老闆用來說明的小紙條上，也看到他在一角有特別標出一張處方箋只能申請藥費66元。

  事後想想，在開藥這件事上，一味地走向重口味，可能反而讓診所虧錢，確實有必要再修正一下。前一陣子就算病患說覺得只有一點點咳嗽而已，我仍會開上多種止咳藥，但是現在的我，會將病患自身對於症狀的感受和客觀觀察納入考量，不會每個病患都開太重的藥，若病患形容該症狀很輕微，或是他在進到診間的過程中沒咳半聲或瘋狂擤鼻涕，我會考慮用藥比較簡約些。

  此外，在重新調整我的兒童用藥後，前幾天有位家長帶小孩來看時，就特別提到我開的藥她的小孩才願意乖乖吃，另一位醫師開的藥，餵他都不太吃，所以幾乎沒吃到幾次藥。感謝老闆先前的醍醐灌頂，讓我成功抓住小孩子的胃，也擄獲家長的心：﹚

  雖說反覆的用藥路線修正，可能又會讓我看診時得重新建構一些新的思維，看診速度又會稍微下降一段時間了XD但是，相信日後的用藥應該會更細膩些，功力又能再次成長。

抽菸是基隆重要的社區健康議題

基隆超多人在抽菸，每每在看感冒病患時，都會問出病患有在抽菸，男性很多不意外，但是不少女性也還在抽。甚至有次我還意外問出某個未成年的男學生有在抽菸，結果一旁陪同的媽媽馬上暴怒，一直叫我要給他兒子打針，痛死他，教訓他…Orz

香菸包含200多種化學物質，其中至少有5種是已知的致癌物質，身為醫師，肯定要勸病患戒菸。而且我的小舅舅就是因為菸抽太凶而正值壯年就過世，過世前參加我外公的喪禮連彎腰下跪都不行，因為會一整個喘到不行。

透過感冒的咳嗽症狀作為樞紐，我時常藉機勸病患戒菸，感覺這真是件功德無量的事：）有位比我爸年長的男病患，一開始我勸戒菸時，還推三阻四，一直說他都勸他兒子戒菸，因為擔心年輕人會抽菸而傷害健康，但是菸對他而言是老朋友，不太想戒了。我感覺得出這病患是頗有風度且有機會說得動的，就開始嗆他：「菸根本就是壞朋友，請離開他。」「你勸兒子戒菸，自己卻不戒，這樣怎麼會有說服力？」。到後來他每次看病我提到戒菸他又開始推託，我總會問他一句「你講那麼多五四三的，到底是什麼時候要戒菸啦？」被我盧久了，他總算鬆口說，好啦明年再來戒菸啦，我本以為是2018元旦，不過他說是農曆過年後，到時候再好好盯他一下XD最近也陸續說服好幾個人，相約過年後來戒菸，哈哈。

以身作則

  醫師時常就像糾察隊一樣，針對病患的健康問題抓錯，給予修正的建議。可以體會病患的心情一定會有些掙扎，畢竟原本自認很健康，卻在一份健檢報告後被判為糖尿病或高血脂症等，面臨可能得開始吃長達數年甚至一輩子的藥。身為糾察隊，有時也會面臨病患的反撲XD像有個男病患聽我說他體重過重，勸他減肥後會更健康後，就反問一句：「醫師你說我身高減體重應該要至少100，那麼你自己呢？」還好我之前早就想過，若胖胖的醫師勸病人減重肯定很沒說服力。正如同之前曾看書上說的，要確定你吃進的食物是否健康，就直接看幫你料理的廚師就知道：）因此當下我自信地說：「我身高179，體重74，身高減體重是105」，幸好有順利挺過病患的挑戰XD

  本來我自己都沒在吃感冒藥，但是後來會想吃看看自己開的藥，到底對於感冒是否有幫助。記得曾聽一位成功的食品商人提到，自己不敢吃的東西，怎麼能夠賣給別人吃？因此，我後來就仿效神農氏嘗百草的精神，試驗自己開出去的藥是否對自己也有效。剛好拜每週看400人次所賜，我中獎感冒和腸胃炎等疾病的機率大幅提高，過去近兩年都未得感冒，卻在近3個月得了2次，成功獲得自我人體試驗的機會XD日前我吃了一下自己時常開給病人的感冒藥組套，還頗有效的，有點出乎我的意料之外，哈哈。最近看到一本不錯的書「咳嗽警報」，寫書的耳鼻喉科醫師，也分享一些他自己嘗試過的治咳方式，同樣展現了醫師以身作則嘗百草的精神：）

台語敢說就是你的

  當初老闆曾稱讚我說，我早就具備基本的台語口說能力，他不用對我特別進行特訓。因為我老家在嘉義鄉下的關係，和爺爺奶奶和長輩對話，有時就會用台語，但是後來奶奶反而逐漸被我們孫子被說國語而同化，所以鍛鍊台語的機會反而少很多XD幸好之前我就有刻意在前輩醫師們查房時，勤記台語的醫學相關字彙，所以剛到診所工作時，還算應付得來。

  然而如同英語一樣，開口說得「輪轉」與否，還是需要有勇氣不斷大量練習去說。初期偶爾還會有病患跟我說，沒關係，你用國語講就好…。甚至有大嬸病患酸說，你說的台語不太溜，難道是外省人嗎？我內心OS：我是本省人，話說我們年輕一代早就沒人在談省籍情結，況且早已是全球化的世代，路上還蠻常碰到外國人。不過或許是她是曾經歷過白色恐怖的遺族吧，才會還很在乎省籍。

雖然剛到診所工作時台語能力偶爾會被質疑，但我不死心，時常硬著頭皮勉強自己用有點卡卡的台語跟病患練習對話。後來反而有遇到一位女病患稱讚我，沒想到你年紀輕輕，台語就說得這麼好：）不過，有時遇到病患說一些冷門的台語詞彙，我仍會聽不懂，這時就會恨不得有人能在一旁即時翻譯，讓我能現學現記XD

基層診所觀點1

  到基隆的基層診所工作已近半年，很開心自己能實現老中青幼各年齡層的病患都有照顧到的夢想，而且和以前在醫學中心的大醫院相比，又是另一番風景，謹以此系列文章紀錄所見所聞，所思所想：

[ 因內容主題過多，便拆成幾篇，以免讓看官們讀到睡著XD ]

聽見病患的感受

  在七堵一次看診時，因為先被櫃台小姐提醒說，接下來的這個病患不時會提出不合理的要求，所以我應對上有些小心，而且帶著不是很友善的態度。結果病患因為一些奇怪的要求被我擋下而逐漸不爽，最後勃然大怒，大吼道：「陳醫師你不要變得跟你們診所的X醫師一樣，都不聽病人的感受，而且一直堅持用自己的方式來醫病人。」

事後我有再和櫃台和跟診的小姐們討論此情況，櫃台小姐有些後悔事先跟我講要注意他，反而造成我防備心太強，才釀成衝突。我自己想想也覺得不該對他一開始就帶著敵意，進而誘發他的暴怒。不過跟診的小姐也提到，該病患很常刻意欺負診所的新人，她自己當年剛來診所時也曾被他刻意刁難，不少同仁也都有類似的經驗。

撇開衝突之外，他說的「不聽病人的感受，只用自己方式在醫治病人」，倒是引發我的深思。回顧這幾個月來，在他提到的這點上面，也是頗有感觸。因為過去在醫學中心受訓時，著重的是辨識和處理急重症，面對病患不危及性命的不舒服症狀，則往往沒有很在意，有時只用三言兩語輕輕帶過，說服其繼續觀察，通常病患也會接受，因為畢竟急重症要緊，光是專心針對急重症處置，病患也就滿意了。但是在基層診所，可就不能以「這症狀沒關係」輕輕帶過，因為民眾來看你，常常就是想處理這些輕症。

原本我自己感冒時都沒在吃藥，所以先前當病患提到感冒造成全身酸痛時，會覺得這部份不用特別給藥，只需要針對咳嗽、鼻涕、喉嚨痛等症狀給藥即可，而且也不確定給止痛藥是否會有效。然而，聽完那位病患的話之後，我有次藉機詢問一位病患，吃普拿疼是否對感冒引起的全身酸痛有幫助，他回答說有，因此我後來就修正我的開藥方式，對於全身痠痛的病患，都會開上普拿疼，讓他們比較舒服一點。

  七堵鄉下的病患都很喜歡打針(注一支)，我本身對於這行為蠻反感的，因為針劑效果只有幾小時，而且我嘉義鄉下的爺爺以前就是因為喜歡去注一支，加上共用針具而感染C型肝炎。但是他們很多人都相信各種疾病打針後，都能讓疾病病程縮短，疾病能更快痊癒。我偶爾會藉機戳破病人的想像，但是忙碌時往往也懶得花時間說服病患。然而，經過那次衝突後，我有時也在想，不讓病患打針會不會只是我自恃醫學專業的傲慢，而沒把病患的感受考量進去。目前我折衷的作法是，說明清楚打針效果只有幾小時後，讓病患自行選擇。不過話說很多病患想到老闆的兩間診所，就是專程想來打針，所以要勸退的難度頗高。

  診所一些前輩醫師時常給感冒的病患用上Amoxicillin，目前我在這部份仍沒跟進，不想造成抗生素濫用，然而，偶爾也會思考，會不會用上Amoxicillin後，確實能將感冒病程縮短個一兩天，對於病患症狀減輕有幫助？老闆有次聊天就在說，診所的X醫師常在病人回診時，把他先前開給病人的藥改得亂七八糟，造成病人流失，以前有另一個他僱用的醫師很懶惰，症狀和PE都不太問不太做，每次都只會照用老闆開的藥，反而病患也會願意看他XD

上任後成功穩住業績

  12月診所內部會議時，老闆有特別當著所有同仁的面誇讚我一下，因為雖然前任院長離開後在基隆開診所與我們這邊兩家診所打對台，但是國泰家醫診所自從我11月上任後，業績卻完全沒有下滑，反而還有一些略為成長的趨勢，老闆歸功於我，認為是因為我有關心病患的各種慢性病照護。回想剛到國泰家醫診所時，最資深的診所小姐就曾跟我說：「陳醫師，我們診所後面就有個菜市場，若你老是看這麼慢的話，小心壞名聲會很快傳出去，到時候就沒人來了。」幸好目前看來，菜市場裡婆婆媽媽們對我的評價應該是正大於負，所以最近2個月，我都有格外領到幾千元的績效獎金：）

  分析成功的原因，主要是因為我們診所自己可以做健檢，也有和基隆市衛生局合作成人健檢「闔家歡」的報告講解和轉診，藉由健檢，往往可以發現很多病患的慢性病問題。過去一年在國泰時我都有講解老人健檢報告，相較於前任的腸胃科院長，我對於各種慢性病的照護明顯熟悉且更為深入。目前我看得有點慢的原因，有部份也是我會花時間整理病患的各種問題，詳細地記載於病歷上，因此雖然第一次會花比較久的時間，但是之後卻會越來越快。最近感覺主動來我們診所做成人/老人健檢/自費健檢的人越來越多，八成是附近的人都知道我這部份會做得比較仔細。我就曾遇到一個初診的阿嬤一來就說，那個誰誰誰叫她一定要來給我看一下，感覺婆婆媽媽們動員的能量也是頗驚人XD

  另一個我意想不到的因素是在於轉診確實，這點我也是透過病患口中我才得知。記得某次我正在看一個疑似甲狀腺亢進和庫欣氏症等內分泌失調的男病患，最後建議他轉診到大醫院內分泌科去看，結果和他一起來的一位女性馬上就說：「我最欣賞你們的就是轉診確實，不會像有些診所硬把病患留住，你們給人一種很踏實的感覺！像上次我自己就是透過你的轉診，才在大醫院發現OOO問題，所以這次我親戚生病，我就把他帶來給你看。」不過我覺得慚愧的是，我完全不知道稱讚我的女病患是誰，因為我在國泰家醫診所和七堵紀醫師診所，平均每週就會經手近400人次的病患，除非長相或言行舉止特別有特色，或是時常出現的病患，不然我還真的記不起來誰是誰Orz還好我病歷都有花時間好好Key，所以雖認不得病患，但是一點開電子病歷，馬上就會知道他們回診是來幹麼的XD醫院回傳的轉診單我也都會認真看過，將後續結果記載於病歷上，同時也會檢討自己當初診治時是否有不足之處。

維持原則

  國泰家醫診所的小姐先前就曾告訴我，很多病患到這裡來看的原因，就自稱有B、C肝帶原，想每半年做一下免費的超音波，而前任院長為了衝超音波的業績(做一台超音波的績效獎金等於多看好幾個病患)，也就配合這樣，甚至還會主動送病患做免費全套體檢+超音波，等於是慷老闆之慨。而且他在BC肝病患的抽血和超音波追蹤部份，會為了增加病患的回診率，而可以把常規幫病患抽血和做超音波的時間錯開，有時也沒遵守健保規定的追蹤時間。

但是我覺得此風不可長，所以決定導正回來。11月初剛接任時，確實曾遇到幾個自稱有B、C肝炎帶原想來做超音波追蹤，但是提不出之前驗出B、C肝的報告，我就委婉地將他們勸退。後來，幾乎就沒碰到提出類似要求的病患了，八成他們彼此之間也傳開消息，知道我不會像前院長一樣讓他們不當地過於頻繁做腹超。

前任院長為了拉攏病患，也會刻意送給病患不合理天數的藥物，明明診所只能開3天的藥，卻往往一次給到7天，等於是慷老闆之慨來討好病患。對於過去他這麼做的病患，我已無力扭轉，但是自我上任起，便不曾這麼做，除非病患有特別難處如交通不便或行動不便，我才會同意特別延長開藥天數。況且人性本就是會得寸進尺(我偶爾也會XD)，一旦大開方便之門，只會讓存心貪小便宜的病患之胃口越養越大。

幸好我目前不靠這些歪步，雖然因此流失了一些病患，不過還好有靠自己的能力開拓新客源，所以從接任的第一個月起，診所業績就沒下滑過。我想應該是有讓病患感受到我的誠意，縱使我不會常讓他們貪小便宜的要求得逞，但是根據他們的狀況，我會盡可能無私心地做出對他們最好的選擇，或許醫術經驗仍有不足，但是「誠」能補拙，至少思維模式總是以病患的利益為優先。

我一直將接下院長這件事當作自己的試煉，也把國泰家醫診所視為自己的診所在經營，因為我佔了國泰家醫診所大多數的診次，業績成長與否，跟我習習相關。總算不負老闆之前找我當負責人時曾對我說，他開業二十年，前後也聘僱過很多醫師，他看得出來，我會是個能吸引病患來看的醫師，所以才找我當院長。