居家 長照 在宅醫療

  在國泰當CR的一年，居家訪視的病人們，是目前我行醫生涯中照顧最久病患的經驗，雖然都是2個月才跟病患見一次面，但在最後一次家訪時，仍不禁思考，一年過去了，究竟自己是否有帶給對方什麼幫助？

  仔細想想，還真有些汗顏，除了幫病患診斷和治療一些簡易的皮膚疾病，適時病況急性惡化的病患轉送急診，勸病患能活動時要多活動之外，真正對病患有戲劇性幫助的介入，還真是很難想得到。反倒是一些年邁的病患，在這一年中間逐步凋零，甚至有幾個病患走得超突然，讓我和經驗老到的居家護理師們都大感意外。

  印象最深刻，最有成就感的病患，是一位年近80歲的阿嬤，明明已經腎衰竭在洗腎，一天尿量才50cc，卻放著個尿管。先前居家護理師與學長姊們都有向身為阿嬤主要照顧者的阿公提到說建議移除尿管，但阿公因為之前阿嬤曾尿滯留，兩度送急診後證實有泌尿道感染，又再將尿管放回去的不好經驗，因此覺得阿嬤就維持現狀就好，不想因移除尿管而產生新的變數，搞不好又會要大費周章送急診。

  我去年剛接觸這個病患，聽到她的病史時，就很想勸阿公，讓阿嬤拔掉尿管試試看，但考量到和她們關係尚未建立，因此想等至少訪視2~3次[4到6個月]後再提出。拖著拖著，總算在今年2月左右有認真跟阿公提過一次拔尿管的事，但是卡在阿公定期回診幫阿嬤拿藥的腎臟科主治醫師不曾跟阿公提過拔尿管的可能性，所以阿公聽到我們的建議後仍有些猶豫，而身為家醫科住院醫師的我，若自行決定硬要推行這件事的話，對於腎臟科前輩醫師也會有些尷尬。

  幸好5月召開居家團隊會議的時候，我有主動將這個病患提出來討論，在科內優秀且態度積極的主治醫師支持下，將我們建議移除尿管的決議，傳達給長期負責阿嬤的腎臟科主治醫師，對方也接受了，並且在阿公回診拿藥時跟他說。阿嬤拔掉尿管後，目前沒有任何問題。據居家護理師轉述，阿公也曾鬆口說：「拔掉尿管也好啦」。經過這件事激勵，原先不太看好我推動這件事的居家護理師，也開始認真思考另一個紅斑性狼瘡的病人是否也有移除尿管的可能性，她還特地在我最後一次訪視阿公和阿嬤時，偷偷用手機拍了我們的背影XD

  話說最後幾天跑居家時，有試著效法超體貼居家護理師的復健科主任，試著幫忙背居家護理師的大背包，也被手機拍照留念XD

 

  離開國泰前夕，之前一位我R2時在北榮上失能課程時意外認識的學姊突然主動聯絡我，問我是否對居家/在宅醫療/長照仍有興趣，她目前是甫成立的台灣在宅醫療學會理事，也是一家內湖診所的負責人，而她有接了內湖地區居家Case每個月幾十人。本來她有提到若我有意願，可以在一年甚至幾個月後就將那家診所交給我負責，不過對我而言，我的規劃是至少受雇於人5～10年，學習足夠的診所經營Know-How，並且累積一定資金後，才會考慮是否要自己出來開業。但是對於在診所接跑居家的個案，實務上到底如何進行，我十分感興趣，因此就決定主動去內湖拜訪學姐。

    記得第一次去學姐診所時，因為約在週一上午學姐的看診時間，病人稍微多了些，就先等了半小時，才開始跟學姐聊起長照/居家/在宅醫療，中途也頻頻會因為病患而被打斷，但是總算弄了一個上午後有了些許的認識與進展。學姐還送給我一本台灣在宅醫療學會理事長余尚儒所寫的書 [先前我去嘉基家醫科實習時，剛好余醫師就是總醫師，當時就覺得學長很有想法] 。

  後來我又跟學姐約了一次實地在東湖跑幾個居家Case，有別於在國泰的居家，這些居家Case身上都沒有管路，而且去到病患家裡沒有計程車代步(居家護理所省成本的作法？)，也沒有攜帶電腦，自然沒有專屬的醫療資訊系統，病患或家屬也不一定有最近的出院病歷，只能從核對藥物時，就用藥來推斷其可能的疾病，有種頗克難的感覺XD而且Case來源是一些大型醫療院所不想收治的病人，所以可能是主要長期在三總拿藥的病人，也可能是主要在中國附醫台北分院拿藥的病人，更別提到處拿藥看病的病人，因此要整合病歷，了解切確Case目前有哪些疾病，更多了一層難度。

  在年休的時候，我又跑了一趟東湖，去參加居家Case討論會，第一次接觸到隸屬於台北市社會局的石頭湯這個提供社區整合照顧服務的組織。而且在石頭湯進行的居家Case討論會和國泰不同，主要是由物理治療師出身的個管師和社工出身的個管師，來提出個案討論，醫師和居家護理師從旁補充論述，國泰則是由居家護理師提出個案討論。此外，與會的還有居家照顧服務員，這是國泰沒有的，不過在石頭湯進行的居家Case討論會則較少營養師和藥師的參與。推測參與成員的差異，來自於醫院收的居家病患，病情較為複雜嚴重，且醫療人員資源豐富，然而社區的居家醫療病患，醫療問題較為輕微，就以社會局的社政體系為主。開會時，日間照顧機構和小規模多機能(小規機)等以前較為陌生的長照相關機構也多次被提及，算是在這種由非大型醫療院所主導的居家醫療，常會使用到的資源。

  下個月就要在基隆這邊開始跑居家了，不知道這邊的居家會是怎樣的情況，目前聽到是和內湖同樣為無管路的病患，也同樣沒有平板電腦，一些相關的資料可以回診所再Key電腦，拿藥的部份則和國泰一樣，原則上還是請家屬代行動不便的病患回診所拿藥。

  目前願意做居家醫療的醫師很少，因為健保給付太少，除了大型醫療院所家醫科為主的少數醫師，整個大台北的診所也只有學姐跟鄭維理醫師等屈指可數的醫師有在全力做，對於落實民眾的長照，還有一大段路要走…。

告別東區，感謝在大樹醫院遇到的每個人

  離開了通勤上班3年的東區，才驚覺國泰竟是我目前待過最久的醫院，比北榮的Clerk 9個月＋INT 1年1個月＋PGY 1年還久。

  最感謝的人，莫過於當初錄取我的林主任，猶記得考家醫科的那年，我考其他6家醫院時連備取都沒有，直到考國泰時才順利錄取。所以我也一直跟學弟妹分享說，盡量多考幾家，或許你會遇到特別賞識你的主任想收你。曾聽一位VS表示，當年林主任相對於其他VS，有表達比較強的意願說想收我，因此林主任算是我職場上的大恩人。離開國泰的最後一天，我有私下問一位很熟的科內書記是否有什麼建議想給即將離開的我，她說沒有，而且特別提到她感覺林主任一直都很信任我。

  家專考前幾個月的日子有點像在搶時間的感覺，對於我而言，目標就跟當年考國考一樣，期望的是低空飛過就好，把時間留給更多我想完成的學習與理想。像是要離開國泰前，才想通雖然我未來從事社區安寧的機會很低，但是幾千元的課程費用可以報醫院公帳，那麼為何不讓自己多一種機會，多一個技能，多一種可能性？超音波的相關課程亦是如此。因此雖然5~6月考前的許多周末我常常在上課，考前我也仍持續自發性地去超音波室報到，把握每次甲狀腺超音波實作的機會。有時確實感覺像是走鋼索，雖說上安寧或超音波的課時，我都會準備好手機的家專相關考試資料或甚至帶個筆電，以方便課程太無聊時拿出來看，但是心中卻也沒把握是否會在通過率不低的家專考試中陰溝裡翻船XD幸好有驚無險地通過了，回首一看，感覺一切都很值得！我成功地取得一定的平衡:)

     其中印象最深刻的是安寧舒適護理的課。雖說就醫師的甲類和乙類認證而言，完全不需要上這堂課，而且這堂課還開在重要的家專筆試前1週，不過聽說強調實做，而非傳統的投影片放映講課，更是安寧系列課程中最受好評的一堂課，所以我還是報名了。內容果真超優質，包含翻身擺位、口腔清潔、芳香療法、洗澡洗頭髮等等，講師們各各展現十足的護理專業，帶領我們這些學員分組實做演練。我看到有講師翻閱著護理之光趙可式教授所著作的<<照護基本功>>，那本書我曾翻閱過，趙教授結合理論與實際加以改良的各項護理實務技術，讓人肅然起敬。曾聽一位成大醫科畢業的學長介紹成大的安寧很棒，就是因為安寧病房有趙可式教授在那邊。回想起曾被一位美女護理師朋友嗆說：「你們醫師不是都只會出一張嘴嗎？」。此次上課時實際操作翻身擺位的省力手法姿勢，還真充滿不少護理專業的眉角，讓笨手笨腳的我收穫不少，期望能朝「能說也能實做的醫師」目標前進XD 上課時，有護理師學員問到，在她們醫療院所，安寧共照團隊成員往往被原團隊成員抱怨說只會來打Morphine而已，想問講師這問題該如何解決？具備幾十年安寧共照專業的護長講師笑笑但沉穩地回答，那就要問問你們那邊安寧共照團隊成員做了些什麼事？為什麼會讓人家這樣認為？個人造業個人擔。

    感謝在大樹醫院遇到的每個人，雖然仍不免與人有所摩擦，一些創新的嘗試有著成功，也伴隨著不少錯誤。不敢說每件事都有完美地做好，但是仍留下不少珍貴的回憶，不論酸甜苦辣。

選擇離開國泰，前往基隆成功開業醫學長的診所工作，算是符合我當年考進家醫科的初衷，本來我就打定不迷信大醫院，想走基層，忠實呈現家醫科的原汁原味，把社區醫學做到最好。當然，已過而立之年的我明白，無須過多的言語，唯有將心中的夢想藍圖實踐成真，才能真正說服人！

新的開始，新的挑戰，我來了！